ZGŁOSZENIE
Ja, niżej podpisany ...................., zamieszkały w .................... (adres zamieszkania na terenie gminy) zgłaszam swój udział w debacie nad raportem o stanie gminy ....................
Swoje zgłoszenie przedkładam z poparciem następujących osób:

Lp.	Imię i nazwisko	Podpis	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
6.			
7.			
8.			
9.			
10.			
11.			
12.			
13.			
14.			
15.			
16.			
17.			
18.			
19.			
20.			
...			

/podpis/